Beställning av liggande persontransport

Beställarens namn *

Telefonnummer *

Inrättningskod/kombikakod *

Resenärens namn *

Personnummer *

Medföljare

Hämtplats *

Telefonnummer *

Portkod

Hisskod

Önskad hämtningstid *

Datum *

Vänta, retur inom 10 min

Avlämningsplats *

Tid på plats/för behandling

Telefonnummer *

Portkod

Hisskod

Antal kolli

Smittsam sjukdom *
Ja
Nej

Behöver transporteras liggande *
Ja
Nej

Vårdbehov under transportern *
Ja
Nej

Övriga upplysningar

Måste sitta

Antal liter syrgas